Reembolso de despesas médicas e hospitalares em planos com opção de livre escolha e prestador.

Reembolso é a restituição financeira ao segurado das despesas relacionadas à cuidados médicos por ele custeadas em atendimento particular, decorrentes de eventos cobertos, conforme as diretrizes e o Rol de Procedimentos da ANS, dentro dos valores e limites estabelecidos pelo plano contratado junto à operadora de saúde (seguro privado de assistência à saúde).

O princípio da Livre Escolha é a regra que garante ao beneficiário da operadora de saúde, com fundamento na Lei 9.656/1998 (art. 1º, parágrafo 1º, inciso 2º), a liberdade de escolher o prestador do respectivo serviço e ser reembolsado das respectivas despesas.

O contrato ou regulamento que formaliza a relação entre a operadora e os beneficiários do plano de saúde deve indicar as coberturas disponíveis no sistema de acesso à livre escolha de prestadores não participantes da rede assistencial, própria ou contratualizada. Além disso, deve dispor as informações necessárias para o cálculo prévio do valor a ser reembolsado.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), para solicitar o reembolso é recomendada a apresentação da nota fiscal emitida pelo prestador e o comprovante de pagamento que comprove o efetivo desembolso por parte do segurado, bem como a documentação expressamente prevista no contrato do plano de saúde.

Isso porque, considerando que o reembolso pressupõe que haja o prévio desembolso por parte do titular do direito, a operadora poderá exigir que o pedido seja instruído com documento hábil e idôneo que comprova a efetiva ocorrência da despesa. 

Em novembro de 2022, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Recurso Especial nº 1.959.929-SP, que discutia a possibilidade de clínicas e laboratórios não credenciados ao plano de saúde solicitarem diretamente, ou por meio de terceiros, o reembolso dos valores dispendidos em consultas e exames, sem que os beneficiários tivessem feito qualquer desembolso prévio.

Na oportunidade, a Turma Julgadora entendeu que o direito ao reembolso exige o prévio desembolso pelo beneficiário; isto é, a partir do entendimento fixado pela Corte Superior, as operadoras vêm condicionando o reembolso à apresentação do comprovante de pagamento (transação bancária ou recibo do cartão de crédito / débito) em nome do próprio segurado.

O reembolso de despesas médicas e hospitalares em planos com opção de livre escolha de prestador é um direito assegurado aos beneficiários, permitindo a liberdade de escolher o prestador dos serviços. No entanto, lembre-se, para efetivar esse direito é imprescindível que tanto os beneficiários quanto os prestadores compreendam as exigências e procedimentos estabelecidos pelo contrato do plano de saúde e pela legislação vigente.